Cholesterol: policajt, nebo rošťák? , díl č. 1
aneb kriminální triptych z prostředí cévní stěny
DÍL I – Cholesterol přistižen na místě činu
Proč je vždycky podezřelý, ale málokdy viník
Cholesterol má v moderní medicíně podobnou pověst jako podezřelý v levném kriminálním filmu: je vždycky na místě činu, nikdy nemá alibi a pokaždé se tváří podezřele. To úplně stačí k tomu, aby byl zatčen, odsouzen a veřejně popraven v hlavním vysílacím čase. Publikum je spokojené, případ uzavřen, můžeme jít domů.
Jenže tělo není kriminálka z osmdesátých let a biochemie má nepříjemný zvyk být složitější, než scénář béčkového filmu.
Začněme fakty, protože i ironie by měla mít pevné boty. Cholesterol je pro tělo naprosto nezbytná molekula. Bez něj by nefungovaly buněčné membrány, hormony, nervový systém, tvorba žluči ani vitamín D. Mozek je cholesterolem doslova prošpikovaný, bezmála čtvrtina veškerého cholesterolu v těle sídlí právě tam. Pokud by byl cholesterol skutečně nepřítel, pak bychom museli dojít k závěru, že největším ohniskem zločinu je lidská hlava. Což by možná vysvětlovalo některé politické kampaně, ale biologicky to příliš nesedí.
Cholesterol se navíc v krvi nepohybuje sám. Používá agenty, přesněji dopravce – LDL „zlý“ a HDL „hodný“. Ti se v populárních článcích proměnili v padoucha a hrdinu, což je asi tak přesné, jako označit pošťáka za zločince podle toho, jaký dopis vám doručil. LDL cholesterol rozváží, HDL uklízí. Oba dělají svou práci. Problém nastává tehdy, když se rozvážka dostane do prostředí, které je dlouhodobě zanedbané.
Je ale nutné dodat, že LDL částice nejsou jen nevinní kurýři. Každá LDL částice má na sobě „identifikační štítek“ zvaný ApoB. A počet těchto štítků v krvi v podstatě říká, kolik LDL částic v oběhu skutečně je. Čím více částic, tím větší je šance, že některá z nich pronikne do cévní stěny.
A tady začíná skutečný příběh: ateroskleróza.
Naším prostředím je cévní stěna, odborně endotel. V ideálním stavu je hladká, pružná a klidná. Krev po ní šustí s elegancí dobře vychovaného hosta v drahém podniku. Jenže chronický stres, inzulinová rezistence, kouření, vysoký krevní tlak a další radosti moderního života z ní postupně dělají povrch, který by neprošel ani technickou kontrolou. Objevují se drobná poškození, podráždění, chronický zánět. Pokud je LDL částic málo, pravděpodobnost průniku do cévy je malá. Pokud je jich hodně, šance dramaticky roste. A právě tady je klíč: nejde jen o to, kolik cholesterolu vezou, ale kolik těch „aut“ po dálnici jezdí. Jakmile LDL částice pronikne do cévní stěny a oxiduje, imunitní systém ji začne vnímat jako problém. Přicházejí makrofágy, vznikají pěnové buňky a začíná tvorba aterosklerotického plátu.
Ateroskleróza tedy není jen „zánět“, ani jen „cholesterol“. Je to souhra: vysoký počet LDL (ApoB) částic + poškozený endotel + oxidace + imunitní reakce. Když se tyto faktory potkají, začíná se psát kriminální scénář.
Do tohoto prostředí přichází cholesterol. Ne s nožem v ruce, ale s náplastí. Snaží se stabilizovat poškozené místo. A právě v tu chvíli je přistižen. Policista stojí nad popraskaným potrubím a snaží se ho záplatovat – a všichni vědí úplně přesně, kdo to byl.
Jenže pravda je méně dramatická a víc fyzikální:
Čím více ApoB částic v krvi cirkuluje, tím vyšší je pravděpodobnost, že některá z nich zaparkuje ve stěně cévy. Zánět a stres proces urychlují, ale samotný vysoký počet těchto částic je nezávislým rizikovým faktorem.
Do příběhu vstupuje ještě jedna postava, která se dlouho krčila ve stínu reflektorů: homocystein. Nenápadná, legendami opředená aminokyselina, která především při nedostatku vitaminů skupiny B může cévní stěnu podráždit a zhoršit její funkci. Nepůsobí efektně, ale vytrvale. Zvyšuje zánět, oxidaci a připravuje ideální půdu pro aterosklerózu. Není to filmový padouch. Je to ten, kdo vám každou noc rýpe klíčem do laku. Je však fér říct, že homocystein je spíše zesilovač problému než jeho hlavní příčina. Bez přítomnosti aterogenních LDL částic by samotný plát nevytvořil.
A tak se dostávám k méně dramatickému, ale realističtějšímu závěru prvního dílu:
Cholesterol není ani čistý padouch, ani nevinný svědek. Je součástí procesu, ve kterém rozhoduje především počet LDL (ApoB) částic a stav cévní stěny.
A když se těch částic nahromadí příliš mnoho, policajt už není jen náhodný kolemjdoucí. Stává se součástí děje.
Jenže medicína potřebuje řešení. A ideálně rychlé. O tom si řekneme příště.
Autor: David Kukla
📚 Reference
🧬 LDL, ApoB a kauzalita aterosklerózy
Ference BA et al., 2017. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J.
PMID: 28444290
→ Komplexní shrnutí genetických, epidemiologických a intervenčních důkazů podporujících kauzální roli LDL (ApoB částic).
Robinson JG et al., 2019. Apolipoprotein B and Cardiovascular Risk.
PMID: 30664802
→ ApoB jako přesnější marker aterogenního rizika než samotný LDL-C.
Libby P., 2002. Inflammation in atherosclerosis. Nature.
PMID: 12490960
→ Zánět jako klíčová součást aterosklerotického procesu.
Ross R., 1999. Atherosclerosis—An Inflammatory Disease. N Engl J Med.
PMID: 9887164
→ Historický milník v přechodu od „cholesterolové teorie“ k zánětlivému modelu.
❤️ Statiny – klinické studie a meta-analýzy
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), 1994. Lancet.
PMID: 7968073
→ Snížení mortality a KV příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
CTT Collaboration, 2010. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. Lancet.
PMID: 21067804
→ Meta-analýza: každé snížení LDL o 1 mmol/l → ~22 % snížení velkých KV příhod.
CTT Collaboration, 2012. The effects of lowering LDL cholesterol. Lancet.
PMID: 22607822
→ Účinnost statinů napříč různými rizikovými skupinami.
💊 Statiny a vedlejší účinky
Wood FA et al., 2020. Effects of statin therapy on muscle symptoms (SAMSON trial). N Engl J Med.
PMID: 33104195
→ Nocebo efekt – velká část symptomů připisovaných statinům byla přítomna i při placebu.
Collins R et al., 2016. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet.
PMID: 27616593
→ Detailní analýza bezpečnosti statinů a skutečné incidence nežádoucích účinků.
🧪 Homocystein – klinická realita
Bønaa KH et al., 2006. NORVIT Trial. N Engl J Med.
PMID: 16531613
→ Snížení homocysteinu B vitaminy nevedlo k redukci recidivy infarktu.
Lonn E et al., 2006. HOPE-2 Trial. N Engl J Med.
PMID: 16531613 (pozn.: HOPE-2 má samostatné PMID, lze dohledat pod názvem studie)
→ Smíšené výsledky suplementace folátu/B vitaminů.
Marti-Carvajal AJ et al., 2015. Homocysteine-lowering interventions. Cochrane Database Syst Rev.
PMID: 26030131
→ Systematický přehled: snížení homocysteinu ≠ jasné snížení mortality.
🩺 Guidelines a současný stav medicíny
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2019.
PMID: 31504418
→ LDL, non-HDL a ApoB jako terapeutické cíle.
Grundy SM et al., 2018. AHA/ACC Cholesterol Guidelines. Circulation.
PMID: 30586774
→ Americká doporučení, riziková stratifikace a indikace statinů.
Komentáře
Okomentovat